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医疗旅游和卫生系统的政策影响:来自泰国、新加坡和马来西亚比较研究的概念框架

摘要

医疗旅游是一种日益增长的现象,对卫生系统,特别是目的地国家的卫生系统具有政策影响。东南亚的私人行为体和政府正在促进医疗旅游产业,但这对卫生系统的潜在影响,特别是在为当地消费者提供公平获取和可用性方面,尚不清楚。本文通过对学术和灰色文献的广泛回顾,以泰国、新加坡和马来西亚这三个地区的医疗旅游中心为例,提出了一个概念性框架,概述了医疗旅游增长对卫生系统的政策影响。为进一步分析医疗旅游对卫生系统的潜在影响的变量也被确定。该框架可为实证研究提供基础,在国家研究中权衡医疗旅游对卫生系统的利弊。所述政策影响对具有类似卫生系统的其他东南亚国家的政策制定者和行业从业人员特别有意义,这些国家的政府已表示有兴趣促进医疗旅游业的增长。本文呼吁在对医疗旅游对卫生系统的影响进行有意义的实证分析之前,对医疗旅游和医疗游客进行一个普遍的定义,并进行协调一致的数据收集工作。

介绍

对保健服务的需求日益增长是一个全球现象,与经济发展有关,经济发展带来收入和教育的增加。人口结构的变化,特别是人口老龄化和老年人对更多医疗服务的需求,加上流行病学的变化,即慢性病发病率的上升,也刺激了对更多和更好的保健服务的需求。国内医疗服务的等待时间和(或)不断增加的费用,加上发展中国家提供了更便宜的替代品,导致新的医疗保健消费者或医疗游客到海外寻求治疗[1.].全球卫生服务部门的相应增长反映了这一需求。卫生保健全球化的特点是卫生产品和服务的国际贸易不断增加,特别是跨境病人流动。

在东南亚,由于私营部门的迅速增长,特别是医疗旅游的迅速增长,卫生部门正在迅速扩大,这是一个有利可图的商业机会。这里的国家利用其作为旅游目的地的知名度,将具有竞争力的价格和高质量的医疗服务结合在一起。一些国家正在根据其卫生系统的组织结构建立服务提供方面的比较优势(见表)1.).泰国已经为整容手术和变性手术建立了一个利基市场,而新加坡正在吸引高端市场的患者,以先进的治疗,如心血管、神经外科和干细胞治疗[2.].仅在新加坡、马来西亚和泰国,2006年估计就有200万医疗旅行者到访,为这些国家带来超过30亿美元的治疗费用(见表)2.).

表1卫生系统比较[3.
表2卫生服务出口[2.,4.,5.

Carrera和Bridges(2006)将医疗旅游定义为"在个人自然保健管辖范围之外的有组织的旅行,通过医疗干预来增强或恢复个人健康",使用但不限于侵入性技术。作者将医疗旅游定义为健康旅游的一个子集,健康旅游的更宽泛的定义包括“为维护、增强或恢复个人身心健康而在当地环境之外进行的有组织的旅行”。重要的是,他们对医疗旅游的定义考虑到了卫生系统的领土边界性质,在那里获得卫生保健往往但不总是限于国家边界[6.].医疗旅游是解决传统上被认为是公众(政府)关注的公民健康问题的一种个人解决方案,在微观层面上,公民对市场激励作出反应,寻求国内找不到的更低成本和/或高质量的海外医疗服务。这些游客可能没有保险或保险不足。到海外就医有其历史根源,以前仅限于发展中国家到发达国家的精英,当时国内医疗服务不足或无法获得。然而,现在医疗旅行的方向正在向发展中国家转变[7.],以及全球化和越来越多地接受卫生服务作为市场商品[8.导致了一种新的趋势;有组织的医疗旅游,为付费患者(不论国籍)提供海外医疗服务,他们使用新的信息来源、新的代理将他们与提供者联系起来,以及廉价的航空旅行到达目的地医疗[9].由于缺乏数据和实证分析,医疗旅游对卫生系统的影响尚不清楚。

政府在新兴的医疗旅游产业中明显发挥着强有力的营销和促销作用。这在东南亚是一个明显的趋势,特别是在泰国、新加坡和马来西亚,这是医疗旅游的主要区域中心,在那里可以获得医疗旅游签证,政府机构已经成立,以增加医疗旅游流入[10].印尼、菲律宾和越南政府也表达了对促进该行业的兴趣。医疗旅游的潜在经济效益使其成为政府有吸引力的选择。医疗旅游可促进更广泛的经济发展,这与改善人口整体健康状况密切相关,例如延长预期寿命、降低儿童死亡率[11].鼓励对医疗基础设施的外国直接投资和医疗游客的流入,并带来相应的收入,可为医疗保健投资创造额外资源[12]此外,医疗旅游可能减缓或扭转卫生工作者,特别是专家的外流[13].

然而,一些国家的卫生系统面临挑战,以确保为自己公民的基本健康服务覆盖[3.].马来西亚出现了两级医疗保健服务,私人服务仅限于负担得起的人,而公共服务则面向其他人口[14].泰国公私卫生工作者的人才外流使公共卫生供应紧张,特别是在农村地区[15,16].医疗用品、器官、药品贸易和卫生工作者移徙一直是发展中国家卫生系统影响的政策辩论的主要议题,其中包括对知识产权、可负担得起的药品、最新医疗技术、在公共部门和/或国家卫生系统内保留医生和护士。人们越来越担心医疗旅游对卫生系统的影响,特别是对外国和当地消费者获得医疗服务的公平性的影响[17].国内的不平等,或者是低质量的服务和/或无力支付,促使人们去海外寻求更便宜和高质量的治疗。正如Blouin(2010)所指出的,一个尚未解决的政策问题是,医疗旅游是否能够提高发展中国家穷人获得卫生服务的能力。她呼吁探索政策机制,以减轻与医疗旅游相关的风险,同时利用潜在的好处,为当地消费者[18].

在学术文献中,出现了从旅游管理角度对医疗旅游进行概念性分析,分析供需因素[1922],并作为健康角度贸易的一个节点[10,2326].法律文献开始涵盖在海外进行手术时的病人责任问题[27].最近的工作已经开始分析医疗旅游及其对特定国家卫生系统的潜在影响[1.,28,29]然而,并非所有的卫生系统功能都在这些账目中进行了分析。一个核心问题是医疗旅游是否转移了目的地国家卫生系统公共部分的资源[30.].此外,卫生系统文献中的概念框架侧重于卫生系统中有针对性的垂直干预措施的影响[31].但医疗旅游是一种现象而不是干预;其政策影响尚未在卫生系统的背景下被视为。

本文介绍了东南亚卫生系统的医疗旅游和政策影响的概念框架,通过对学术和灰色文学的广泛审查,以及健康咨询公司的洞察力,绘制泰国,新加坡和马来西亚的案件。该地区的公共和私营部门。该框架为更详细的国家/地区对医疗旅游的福利和缺点的具体研究提供了基础,对政策制定者和行业从业者在其他东南亚国家进行了类似的卫生系统,各国政府表示促进了医疗旅游的增长行业。弥合社会科学学科,公共政策研究的研究是一个务实的方法,最终目标是将研究转化为有用的政策建议,在这种情况下,在这种情况下优化外国和当地消费者的医疗旅游利益并减轻风险.研究方法如下,其次是在治理,交付,融资,人力资源和监管职能下卫生系统的医疗旅游对医疗旅游的政策影响[32,33].结论强调需要协调一致的数据收集工作,并确定了进一步分析医疗旅游对卫生系统的潜在影响的变量。

研究方法

关于医疗旅游业的媒体报道和参加区域会议使研究人员能够将新加坡、泰国和马来西亚作为东南亚医疗旅游的三个主要枢纽进行比较分析。大体上,有四种类型的比较卫生政策分析。第一种是描述性的stu死亡,没有关于模式存在原因的假设或解释测试,留下政策解释供读者衡量。第二类包括国际案例研究集合,并对绩效进行了一些评估,而第三类包括采用通用分析框架的研究(如私有化)第四种类型的跨国研究显示了基本的理论方向,以特定的主题或问题作为分析重点(Marmor等人2005:341-2)[34].我们决定进行第四种类型的比较分析,以便生成一个概念框架,决策者可以有效地利用这个框架来理解医疗旅游对具有类似结构的卫生系统的政策影响。所采用的方法侧重于概念化而不是描述,即开发一个或多个新概念来解释正在研究的内容[35].归纳的、建立理论的方法[36]适用于检查知识严重缺乏的医疗旅游,特别是与卫生系统有关的知识。

初步的非正式文献扫描使用搜索标准“医疗旅游与亚洲”在谷歌学者显示缺乏数据和权威来源的医疗旅游,特别是数字的患者数量和估计收入。在PubMed和社会科学研究网络数据库中,使用搜索标准“医疗旅游和亚洲”(92)和“医疗旅游和亚洲”(806)对学术文献进行了详尽的搜索,产生了一系列主要是概念性研究。摘要扫描以参考泰国、新加坡和马来西亚和/或一般卫生系统。使用所选文章的参考列表查找其他文章。研究选择不系统;没有一篇文章被省略,而是在亚洲卫生系统/医疗旅游的背景下进行考虑(43)。然后根据内容重点(如卫生系统私有化、医疗旅游经验证据、卫生和贸易关系)对收集的文章进行分类。按照分类,对所有文章进行分析,以确定医疗旅游在健康系统功能中的互动点,并不断引入新的材料进行分析。在理论构建过程的同时,从官方国家来源和世界卫生组织检索了三个研究国家卫生系统性质的定量数据。这些数据与学术文献进行了三角分析,以验证有关卫生系统性质的说法。 This data also enabled the researchers to make systematic comparisons between the three country health systems. Following this step, grey literature were searched using the above search criteria in Factiva, a news item database, to provide examples of recent developments in the medical tourist industry in the three study countries. Other grey literature sources included management consultancy research reports, working papers on medical tourism, and medical tourism industry player's statistics and promotional materials. Subsequent to analysis and identification of the conceptual framework, potential policy options were outlined based on the literature and/or innovative examples of comparative health policy responses in the region. We anticipated that the different nature of health systems (e.g. mostly public versus private delivery) would also generate differential policy implications according to local context. In the course of our comparative analysis, we found this to be the case to a large extent; however, medical tourism poses potential risks and benefits regardless of the current nature of a health system. As a phenomenon, it can fundamentally change the nature of health systems themselves without policy intervention (e.g. shift towards a dominantly private hospital sector). Thus, the policy implications described are broadly applicable to health systems in general, but of particular relevance to policymakers and industry practitioners in other Southeast Asian countries where governments have expressed an interest in developing the medical tourist industry.

结果

分别在贸易和卫生领域进行治理

医疗旅游横跨贸易和卫生政策领域。它的兴起是由于卫生服务贸易的迅速增长,这是由服务提供者和病人的国际流动性增加、信息技术和通信的进步以及私营卫生部门不断扩大所推动的[10].按照定义,贸易是国际性的,但卫生系统(融资、交付和监管)仍然受国家限制。此外,增加自由化、减少政府干预和经济增长等贸易目标一般不强调公平,而全民覆盖等卫生部门目标则强调公平。因此,贸易和卫生政策领域的行为者往往有相互冲突的目标,贸易和卫生治理进程在三个层次上仍然相对独立;国际(世界贸易组织(WTO)和世界卫生组织(WHO))、区域(东南亚国家联盟(东盟))和国家(政府部门)。协调经济增长目标与公平提供和获得卫生服务的目标,往好里说,会使一个国家卫生系统内的医疗旅游治理面临挑战,往坏里说,则会产生矛盾。

在国际层面,保护和促进健康的目标与通过贸易创造财富之间存在明显的矛盾[23].贸易和卫生政策谈判是孤立进行的,尽管贸易和卫生关系在全球一级日益重要,例如卫生工作者大量移徙和卫生服务的跨境消费(医疗旅游)[10,23].加入世贸组织需要遵守许多具有法律约束力的义务,包括取消商品和服务的关税和非关税壁垒。WTO的正式治理架构体现在其具有法律约束力的贸易协定和强制性法律纠纷机制。这些法律机构提供了比世界卫生组织更大的合规影响力,相比之下,世界卫生组织是一个倡导组织。世卫组织不向成员强加任何法律义务,依赖于不具约束力的协议,也没有强制性争端机制。因此,在不遵守世卫组织协议的情况下,执法能力是有限的[23].当国家因不遵守贸易协定而面临制裁或法律惩罚措施时,全球层面的经济增长和贸易考虑可能会超过卫生目标。贸易和卫生政策不一致的例子包括贸易协定允许的发展中国家基本药物专利和烟草推广[37].

虽然大多数卫生服务贸易是在现有双边或多边贸易协定框架之外进行的[25],《服务贸易总协定》(GATS)正式规定了包括医疗旅游在内的保健服务贸易。四种供给方式包括:1.跨境服务供应(远程服务提供,如远程医疗、诊断、医疗记录);3.国外服务消费(医疗旅游、留学生医疗护理教育);4.外国直接投资(例如外国对卫生设施的所有权);卫生专业人员的流动[7.].各国可以选择部门性地或通过特定模式作出GATs承诺(在WTO的支持和保护下,这些承诺在法律上约束它们开放市场)。在东盟,只有柬埔寨、马来西亚和越南作出了与卫生部门有关的GATs承诺[38].医疗旅游正变得官僚化、正规化和规范化[17],这证明了《服务总协定》对卫生部门的规定。在卫生服务跨境贸易不断增加的背景下,各国政府可以选择在卫生领域安排《服务总协定》的承诺,或继续在正式协定之外进行贸易。随着国内和国际卫生市场的迅速变化,有可能出现后一种情况,但值得注意的是,《服务总协定》的承诺也可能限制外国提供者在市场上的经营程度[39].在政策方面,这一条款可以保护卫生系统不受卫生部门外国投资者的垄断。

就地区而言,在政策行动方面,贸易也往往胜过健康。东盟主要是一个贸易论坛,1995年的东盟服务贸易协定框架(AFAS)为世贸组织总协定以外的成员之间的服务自由化作出了规定。与世贸组织不同的是,东盟没有法律权力来强制遵守,但最近签署了一项争端解决机制。虽然《东盟经济共同体》不包括卫生部门,但预计将实现所有商品、服务、投资、资本和熟练劳动力的自由流动,以在2020年之前创建东盟经济共同体[40,41].东盟经济共同体(AEC)理事会每年举行两次会议,致力于深化和扩大区域经济一体化。相反,东盟卫生部长会议每两年举行一次。目前,东盟的卫生合作仅限于对自然灾害和传染病爆发的备灾。卫生方面的协定仅限于卫生和植物卫生措施,不包括关于卫生专业人员流动的无法律约束力的相互承认协定。2010年7月确定了《东盟卫生发展工作计划(2010 - 2015年)》,以涵盖更广泛的区域卫生问题,包括非传染性疾病、孕产妇和儿童健康以及初级卫生保健[42,43].尽管东盟的区域经济和健康融合,但没有关于医疗旅游业签署的协议。区域参与者在邻国的外国直接投资加速,私人公司,如新加坡的百汇控股(亚洲最大的医院运营商之一)和莱佛士医疗集团收购了新加坡,马来西亚,文莱,印度和中国的医院[26].马来西亚国家投资公司国库控股公司(Khazanah)在2010年以26亿美元收购百汇控股公司(Parkway Holdings),获得该公司95%的股份。44].私人和国有投资公司的外国投资意味着,其他国家的卫生部门可以获得可观的利润,利润归海外股东所有,而当地消费者几乎没有什么好处,除非对利润征税并再投资于目的地的卫生系统。这些区域参与者的实质性经济能力意味着,卫生政策目标(如普及医疗保健)可能次于贸易政策目标(如增加可从医疗旅游中获得的外国投资)。

贸易和卫生政策在促进医疗旅游和在国家一级为当地消费者普及医疗服务方面明显不一致。而一些关于医疗旅游的研究也提到政府在促进医疗旅游中的作用[8.,16,21,这些都没有区别的作用不同的政府各部门及其各自的政策目标。贸易和旅游部门主要负责促进服务部门的经济增长和促进国际贸易。相比之下,卫生部的目标是改善总体人口健康,确保公平获得和提供卫生服务。卫生系统也受国家限制;在特定的领土限制范围内最大限度地利用稀缺的卫生公共资源,会导致各国政府的医疗保护主义,其典型表现是对移民获得国家补贴服务的严格资格要求。虽然这三个国家的贸易和旅游部都启动了扩张性医疗旅游政策,但似乎对卫生部产生了溢出效应。卫生部越来越多地设立医疗旅游委员会和部门,致力于向其他政府/外国患者推广各自国家的卫生设施。例如,泰国的医疗中心政策是由政府机构泰国投资局于2003年启动的,而商务部、出口促进司和卫生部与私人医院合作,现在是该政策的主要实施方[15].虽然马来西亚的国家卫生计划没有提及医疗旅游作为战略目标[45],卫生部于2003年成立了一个促进医疗卫生旅游的部际委员会[28].在这三个国家中,新加坡政府机构的政策立场最为统一,强烈支持医疗旅游[2.这反映出中国将经济增长放在首位。新加坡旅游局、贸易和工业部的经济发展委员会和卫生部已经制定了到2012年吸引100万外国患者的目标[46],而卫生部的明确优先事项之一是“开发(国家)作为区域医疗中心的经济价值”[47].2004年,一项多机构政府倡议(包括卫生部)新加坡医学启动,目的是将新加坡发展成为一个医疗中心。虽然贸易、旅游和卫生部的目标不易协调,但医疗旅游的增长为部际政策协调提供了机会,例如通过交叉补贴机制对医疗旅游收入征税,为公立医院提供额外收入。在这三个国家,贸易、旅游和卫生部的优先事项明显趋同,反映出全球越来越多的人接受健康作为一种私人物品。为了评估促进医疗旅游和全民覆盖的政策是否协调一致,有必要改进关于医疗旅游流量和当地消费者使用和获取卫生系统的数据收集。政府各部门应先发制人,努力对医疗旅游进行更综合的治理,特别是考虑到高度私有化的卫生系统以及当地消费者在使用和获得卫生系统方面存在的不公平现象,外国病人的流入可能会加剧这种不公平现象。

私人与公共部门交付

医疗旅游是由卫生系统中的营利性私营部门推动的。在新加坡和马来西亚,私营部门主导初级保健的提供,但正在缓慢扩大其在三级医院保健中的作用。如泰国和马来西亚所见,私人初级保健提供者集中在城市地区,而公共初级保健提供者则面向农村地区[14,48].医院服务由公共部门主导,床位占70% - 80%(见表)3.),但私人医院的供应正在稳步增长。在泰国,私立医院数量在1994年至2006年间一直保持在医院总数的30%左右[48].在新加坡,1998年至2008年间,私营医院的增长与公立医院的增长成正比[49].民营医院规模较小,多位于城市地区,服务中高收入患者和外籍患者[50].总的来说,该地区的公共和私营医疗保健服务结构反映了该国的经济发展水平。在经济增长时期,由于人们认为公共服务质量较低,较富裕的人口对私人服务的需求有所增加。因此,公共部门变得更加有利于穷人,因为这一群体负担不起私人医疗服务,这导致了泰国和马来西亚两级医疗体系的发展[14,51].当地消费者普遍认为该地区的公共服务质量低下或反应迟钝[5052]。私营部门医院的稳步增长反映了医疗旅游的增长(见表)2.3.).

表3公共卫生服务与私营卫生服务的比较[49,5355

为医疗游客提供服务的私营盈利部门日益壮大,而没有支付能力的当地消费者获得此类服务,两者之间的联系难以捉摸。医疗设施的私有制意味着,应计收益(外国病人的服务费利润)汇往海外,总部设在不同国家的公司正在东南亚各地投资私人连锁医院。例如,最近印度第二大医疗集团富通(fortis)与新加坡-马来西亚最大私营集团的合并,造就了亚洲最大的连锁医院。百汇随后被马来西亚国有投资公司国库控股(Khazanah)收购,这意味着其应计利润将汇往马来西亚,用于在新加坡和印度提供医疗服务。购买昂贵的技术,但对医疗游客所要求的手术没有更广泛的社会效益,这引发了人们对“排挤”当地对高科技手术的消费的担忧[12].此外,如果私立医院迎合更大比例的付费外国病人,政府通过税收减免和优先获得土地来补贴私营部门的增长,就不太可能使整个医疗系统受益,也不太可能促进更广泛的公共卫生目标(全民覆盖)。这一点在马来西亚可以看到,马来西亚对建造医院(工业建筑津贴)、使用医疗设备、员工培训和服务推广(扣除所发生的费用)提供税收优惠[8.].这些好处含蓄地鼓励了私营部门在卫生领域的增长,与此同时,政府由于据称公共资金不足而停止了新医院的建设[56].

医疗旅游在公立医院兴起的同时,也受到私营部门,特别是公司化(公立)医院的推动。新加坡自1985年起实行的医院公司化,赋予了医院更大的自主权,并使其在政府所有的情况下面对市场竞争,目的是降低成本和提高服务质量[57].新加坡所有公立医院均获国际联合委员会(JCI)认可[58]鉴于这些医院是公有的,医疗旅游产生的收入是应纳税的,因此政府可以将利润重新投资到公共卫生系统中。在马来西亚和泰国,一些公立医院允许其外科医生为私人病人(包括医疗旅游者)开设私人病房。这项政策在这些国家的公共卫生资源已经紧张的情况下,这一举措可能会激励外科医生治疗额外付费的外国患者,而不是当地消费者。

东南亚的医疗游客大多来自邻国,这反映出国内提供的服务不公平,要么无法获得优质服务,要么保险不足。在新加坡和马来西亚,大多数医疗游客来自东盟国家,而泰国的消费者往往来自该地区以外,日本人占外国患者的比例最大(见表)2.) [50].印度尼西亚人前往新加坡和马来西亚就医,柬埔寨人则穿越边境前往越南寻求更高质量的医疗服务。国内公共和私人医疗服务质量低下,迫使他们前往海外治疗。成本是一个因素,但马来西亚、新加坡和泰国的医院提供其他国家,特别是较贫穷的东盟国家所没有的专门服务[2.,50].这一政策的影响远远超出了排挤本地消费的可能性。正如Chee(2010)所指出的,当中产阶级付费患者决定在国外接受治疗时,他们的国内卫生系统就会损失,不仅是经济上的损失,而且是这些潜在消费者可以施加的政治压力,以改善较贫穷消费者所依赖的卫生系统[28].“退出”低质量卫生系统的可能性使中产阶级几乎没有动力施压提高质量[59].提高东南亚国家内部和国家之间的质量标准和尽量减少质量差异的政策选择将使外国和当地消费者都受益。这包括通过专业交流、联合培训计划、公共和私营提供者共享设施以最大限度地利用资源、远程医疗和使用互补/专业治疗而建立的公共和私营联系[1.,12].

医疗融资和消费主义

消费者驱动的医疗保健正成为全球和本地区的常态,部分原因是政府和私营部门寻求将个人健康责任转移到个人身上,以应对不断上升的医疗成本和服务需求。新加坡和马来西亚就是这一趋势的例证,因为公共卫生支出不断增加在私人医疗支出增加的同时,低收入人口一直在下降[28].2008年,泰国政府在卫生方面的开支占政府总开支的百分比(14.1%)几乎是新加坡(8.2%)和马来西亚(6.9%)的两倍[53].如表4.展示,泰国政府促成了大部分卫生支出(75.1%),与马来西亚和新加坡相比,私人健康支出超越了政府卫生支出。虽然新加坡和马来西亚理论上提供100%的人口覆盖率,但高港口支付(OPPS)建议有效覆盖率低于此[52].除了强制性国家保险计划(新加坡的meddishield)或税收计划(马来西亚),两国都鼓励更多地使用个人融资工具来支付供应商。其中包括医疗储蓄账户(新加坡的医疗储蓄账户,马来西亚的雇员公积金账户2)[60和广泛的私人保险。泰国是个例外,政府承诺将人口纳入其全民社会保险计划,这意味着自2002年以来,政府在卫生方面的投资有所增加[56,61,62].

表4医疗开支[53

在所有三个国家中,最具倒退性的筹资机制——自付支付(OPPs)——主导着私人卫生支出。更多的服务opp导致私营医疗保健市场的竞争加剧,因为供应商更有可能基于价格来争夺患者,特别是考虑到互联网使价格透明化成为可能。医疗旅游支付主要由opp主导,但这些支付正成为保险覆盖范围的一部分,越来越有组织。例如,自2010年3月起,新加坡的医疗储蓄可用于马来西亚健康管理国际(Health Management International)和百汇控股(Parkway Holdings)两家合作供应商的医院的选择性住院治疗和日间手术[63].德勤2009年医疗旅游行业报告强调,四家美国健康保险公司正在泰国、印度和墨西哥试行医疗计划,允许对海外选择性手术进行报销。[64].随着医疗旅游行业的增长,保险公司和雇主转向外国医疗服务提供商以降低成本的趋势看来将继续下去[29].

医疗游客增加对医疗融资的政策影响之一是,对外国病人的差别定价可能会随着时间的推移推高当地消费者的服务成本。再分配融资机制可能抵消这些增长。政策选择包括对医疗旅游收入征税,然后再投资于公共卫生系统[12),扩大不限制获取支付能力(税收、社会保险)的融资工具,并强制私人供应商参与为当地消费者提供保险的计划。私立医院可以为加入国家计划的特定比例的外国病人和当地消费者提供服务,或者为当地人提供特定的专科治疗(取决于一个中心的临床专业知识领域)。例如,当在泰国治疗外国病人的私人医院目前没有参加2009年覆盖98%人口的社会健康保险计划时,对此类政策的需求就非常迫切[25,52,65].

人力资源和专家

在东南亚,卫生工作者短缺的情况不同程度地持续存在,与此同时,外国病人对卫生服务的需求正在上升。尽管这三个国家的卫生工作者密度都高于世卫组织每1000人口2.28名卫生工作者的临界值,但所有国家都面临着提供训练有素的卫生工作者以满足人口卫生需求的压力[66,67].泰国和马来西亚的医患比例较低(见表)5.),以及不断从新加坡和马来西亚外迁的医生。在东盟内部,这两个国家向经合组织国家的医生外迁率最高[68].从泰国向外移民的国际人数很少,但从农村向城市地区的国内移民和卫生工作者分布不均现象很普遍[15,16].为了应对短缺,新加坡已经能够从菲律宾和马来西亚吸引卫生工作者。在泰国,卫生工作者必须通过泰国医学考试,这限制了医生移民到该国的可能性。虽然流入马来西亚的外籍医务人员数目可观,但仍不足以抵消马来西亚医生外流至其他国家[25].

表5卫生人力资源[49,53,69

该地区对卫生服务的需求不断增加,促进了东南亚各地私立医疗和护理学校的增长,并相应增加了训练有素的卫生工作者。该地区的公立和私立医学院正在与海外知名大学建立合作关系。泰国Mahidol大学护理系与瑞典、加拿大、澳大利亚、韩国、英国和美国的护理学校建立了联系,以促进学生和教学交流。新加坡国立大学(Singapore National University)最近与美国杜克大学(Duke University)合作开办了一所医学研究生院,马来西亚圣威大学(Sunway University)医学院与澳大利亚莫纳什大学(Monash University)合作培训学生。这种伙伴关系有助于卫生人力资源的能力建设以及海外大学进入新市场的机会。重要的是,这些伙伴关系发出了信号质量的人力资源,对促进医疗旅游至关重要[17].

发展医疗旅游业可被视为减少卫生工作者,特别是专家国际移民的一种策略。来自泰国的坊间证据表明,在国外获得医学专业学位的医科毕业生发现,留在自己的国家更有利可图,也更令人满意。2.].新加坡的政治家们认为,为了在一个当地人口较少的国家招聘和留住专家,该国必须吸引大量的医疗游客。然而,在各国国内,医疗旅游的增长可能加剧公共部门到私营部门的人才流失,特别是提供外国病人所要求的选择性手术的专家。在医疗旅游国家,在公共部门工作的医生比例高于在私营部门工作的医生比例(见表)5.)、双重执业,即医生将受薪的公营机构临床工作与为私人病人提供服务的收费结合起来[70,在泰国和马来西亚的专家中很常见。在私营部门,随着薪水的提高和工作量的减少,留住公共部门的专家已经成为一个挑战。新加坡设法保持了公共部门具有竞争力的薪酬,但在泰国和马来西亚,由于公共部门与私营部门薪酬差距较大,医疗旅游有可能进一步激励专家转向私营部门。来自泰国的证据表明,医疗旅游并没有因为从农村地区吸引医生而对卫生系统产生负面影响。相反,城市地区教学医院的专家正在转向面向外国患者的私立医院[67,71].所有三个国家都有很多有专业培训的医生。2006年泰国77.5%,[48].但这些专家集中在私营部门;在马来西亚,只有25 - 30%的专家在公共部门工作[72].新加坡是个例外,65%的专家在公共部门工作[73].手术的类型很重要;对于寻求专科医生、必要手术(如心脏、移植手术)的当地消费者来说,在私人医院付费看专科医生可能是唯一的选择。优质的专科护理通常由私立医院提供,只有中高收入病人才负担得起[50].

医疗旅游可能会加剧该地区本已普遍存在的公私人才流失问题。泰国的一个相关问题是,医学教育主要是由政府资助的;私立医院不分担此类教育的费用,但聘用与公营医院相同的毕业生[50].缓解内部人才外流的政策选择包括对医疗费用实行按人头支付,对医生实行标准收费,无论病人是本地还是外国。为公共部门提供更高的薪水和与公立学校资助的毕业生建立联系是政府的选择(这三个国家都为他们的毕业生建立了3至5年的联系)。专家的双重执业可以被允许,但要受到监管,这样专家就可以花一定的时间来治疗当地消费者。当公共资金用于培训专家转向私营部门(潜在治疗医疗游客),再分配等政府规定支付费用离开公共部门(泰国)可能弥补短期金融资源缺口,但招聘和保留在这个区域中始终是一个问题。

规范质量控制和新行动者

三国的私立医院通过不同渠道获得认证,导致公立医院和私立医院的质量标准不同。私立医院协会鼓励行业自律,而公立医院则由卫生部或准政府机构监管。例如,公立公司化医院新加坡的TAL在竞争环境中自主运营,但政府所有权允许它们在不受繁琐监管的情况下塑造医院行为[74].

联合委员会国际(JCI)是全球最成熟的医疗旅游行业。在三个成熟的国家,新加坡拥有最多数量的JCI认可的提供商(18),其次是泰国(13)和马来西亚(7)[58].JCI认证是吸引医疗游客的重要质量信号,但这个过程是自愿的。国家一级(私立医院协会与卫生部)和国际一级的质量认证渠道不同,可能导致公立和私立部门之间的质量标准不平等,导致私立医院的标准超过公立医院的标准,反映了东南亚中低收入国家的现状。这对没有能力支付私人服务的当地消费者所接受的保健质量有影响,对私人付费患者(外国和本地)和那些无法负担此类服务的患者之间的健康结果可能存在差异。马来西亚健康质量协会(MSQH)是由卫生部、马来西亚私立医院协会和马来西亚医学协会发起的一个联合监管机构,最近获得了ISQua与JCI同等的国际认证。由于MSQH涵盖了公立和私立医院,为这两个部门制定的这种国际标准可以为其他追求医疗旅游的国家提供一个监管模板,以确保本地和外国消费者享受类似的质量标准。政策方案包括公共和私营供应商的共同标准[1.),以及对接待医疗游客的医院进行强制性的JCI认证。

医院和病人之间出现的新中间人正在迅速增加。这些机构分别位于发达国家和发展中国家,通过互联网将潜在患者与提供者联系起来。到目前为止,医疗经纪行业还没有行为规范,而且经纪人缺乏医疗培训,这就提出了这样的问题:这些新的行动者在选择向潜在患者推广哪些设施时如何评估护理质量。在建立转诊网络时,也没有明确的正式标准,而这些网络可能会被滥用,例如,供应商为中介人提供财务奖励,以推广设施)[17].无论是来源国还是目的地国,对医疗旅游中间商的监管都应是政策的优先事项。

讨论和未来研究方向

基于卫生系统的治理、交付、融资、人力资源和监管职能[32,33,概念框架(图1.)旨在为进一步的实证研究提供基础,以权衡医疗旅游对卫生系统的利弊,特别是与东南亚国家的相关性。

图1
图1

医疗旅游的概念框架和对卫生系统的政策影响.

该框架有助于确定以下变量进行实证分析:

治理:《服务贸易总协定》卫生部门承诺的数量和内容,医疗旅游政府委员会或机构的数量和规模,医疗旅游签证的可获得性。

提供:公共和私营部门治疗外国病人的医院数量,国内和外国人口对保健服务的消费(入院)。

融资:医疗旅游收入、医疗旅游支付类型(服务费或保险、共同支付水平)、卫生部门的外国直接投资。

人力资源:每1000人口中医生和护士的比例,公共和私营部门专家的比例,治疗外国病人的专家人数。

条例:JCI认可的医院数量,由中间商提供便利的医疗游客数量。

目前有一个关于医疗旅游流动的急性缺乏可靠的实证数据。Most urgently, a universal definition of who counts as a medical tourist (e.g. per procedure or per inpatient) should be agreed on, ideally at the international (WHO) or regional level (amongst Ministries of Health, Trade, Tourism and private hospital associations). Variation in definitions and estimates amongst the three study countries alone are significant. Singapore's Tourism Board estimates medical tourist inflows based on tourist exit interviews with a small sample population, whilst the Association of Private Hospitals in Malaysia collects data only from member hospitals and includes all foreign patients, including foreign residents and those who happen to require medical care whilst on vacation [28].泰国的商务部收集有关私营医院的医疗旅游流入的数据,以奥地利亚州的私人医院计算外国患者,除了关于数字的医院之间的定义(一些计数住院入住,每个程序的其他人)[71].标准化的数据收集将使研究人员能够进行有意义的跨国家比较,并开展详细的国别研究,以调查医疗旅游对卫生系统的影响的利弊。

结论

泰国、新加坡和马来西亚医疗旅游的兴起以及政府对这一趋势的认可,引发了人们对其对卫生系统的潜在影响的担忧,即公共和私营部门之间现有的资源分配不公平加剧。这一点在东南亚表现得最为明显。在过去几十年里,东南亚的监管和纠正政策措施未能跟上私营部门快速增长的步伐。本文提出了一个概念框架(图1.),通过对泰国、新加坡和马来西亚的比较分析,确定了医疗旅游对卫生系统的政策影响。这一框架可为更详细的国家具体研究提供基础,特别是对其他东南亚国家的政策制定者和行业从业人员,这些国家的政府已表示有兴趣促进行业的发展。医疗旅游可以为各国带来经济效益,包括增加医疗投资的资源。然而,除非在政策方面进行适当的管理和监管,否则医疗旅游对卫生系统的经济利益可能会以当地消费者获得和使用卫生服务为代价。政府和行业参与者最好记住,健康对外国人和当地人来说都是财富。

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本文所表达的所有分析和观点均为作者个人观点。作者承认吴迅对方法论的见解,以及Chee Heng Leng对该草案早期版本的详细和有帮助的评论。

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写给尼古拉·S·波科克的信。

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NP进行了调查,并撰写了初稿和终稿。KHP对第一次和以后的草案进行了评论。NP修改了最终稿。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

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医疗旅游和卫生系统的政策影响:来自泰国、新加坡和马来西亚比较研究的概念框架。全球健康7,12(2011)。https://doi.org/10.1186/1744-8603-7-12

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